新寧縣人民政府辦公室
關于加大定點醫療機構監管力度 嚴格控制
醫療費用不合理增長的通知
新政辦發〔2013〕82號
XNDR－2013－01017
各新農合、醫保定點醫療機構：
為嚴格控制醫療費用不合理增長，規避基金風險，確保新農合和醫保各項指標任務完成，根據省、市有關文件精神，結合我縣實際，現就加大新農合、醫保定點醫療機構監管，嚴格控制醫療費用不合理增長作如下通知：
一、加強新農合和醫保運行指標綜合監測
1、嚴格控制藥占比，縣級醫院藥占比控制在48%以下，鄉鎮衛生院控制在50%以下。
2、嚴禁使用與疾病治療無關的套餐檢查，縣級醫院CT、DR、彩超等大型檢查陽性率達70%，鄉鎮衛生院檢查陽性率不低于70%。
3、加強次均費用監控管理，對中途結賬、分解結算、門診改住院、住院期間自費項目要求病人門診交費等不正當手段降低住院次均費用的，一經查出，當次住院產生的所有補償金額全額核減。鄉鎮衛生院次均門診費用控制在40元以內，新農合補償每人每日限額30元。
4、嚴格控制自費比例，對自費比例超標所產生的費用，按超標費用的50%從補償結算資金中扣除。
二、加大醫療費用審核稽查力度
1、每月按住院（門診）人次的5%-10%隨機抽查原始病歷進行審核，發現不規范服務行為所產生的補償費用直接予以核減，并按該費用占抽查病歷補償總費用的比例，相應扣除當月補償資金（計算方法：當月審核核減補償資金=抽查原始病歷核減的補償費用÷抽查病歷補償費用總額×當月補償費用總額）。
2、成立全縣醫療費用聯合稽查小組，由縣政府辦牽頭，成員從衛生、人社、紀檢、審計、物價、財政等相關部門抽調工作人員組成，負責對全縣定點醫療機構醫療費用控制工作進行專項稽查，發現問題及時通報處理。
3、嚴肅查處將新農合醫療卡借給他人使用、門診開“搭車”藥、多開藥、重復開藥、亂檢查等惡意套取新農合基金的違規行為，一經發現，立即注銷本戶新農合醫療卡，并嚴肅處理當事人及經治醫生。
三、加強新農合和醫保用藥管理
1、建立《新寧縣新農合和醫保特殊藥品目錄》（見附件，以下簡稱《目錄》）。各定點醫療機構凡購進《目錄》內藥品及購進單價在10元以上的藥品注射劑必須經新農合和醫保相應經辦機構、縣衛生局醫藥用品采購管理辦公室審批，并按規定使用。
2、定點醫療機構不得采購使用《目錄》內同種藥品的其他品規，嚴禁網外采購藥品。《目錄》內藥品價格在執行過程中如上級政策有調整，定點醫療機構應及時報批。凡未按規定管理和使用特殊藥品所產生的補償費用由定點醫療機構全額承擔。
3、對定點醫療機構使用明顯異常的藥品實行動態管理。禁止將中藥小包裝顆粒納入新農合和醫保報銷。鄉鎮衛生院使用的國家基本藥物中單價在10元以上的中成藥按60%納入新農合補償。今后，將根據動態監測情況對《目錄》內單一藥品使用面當月超過30%的定點醫療機構予以警告、限期整改、直至停報。
四、本通知自2013年8月1日起執行。
2013年7月23日
編輯：redcloud